Il dott. Scutari ci spiega tutto sulla chirurgia plastica del seno

La mastoplastica additiva, la chirurgia plastica del seno, è impiegata per aumentare il volume del seno e per migliorarne la forma. Questo tipo di intervento è indicato in particolar modo per un seno piccolo, poco sviluppato o per un seno che si è ridotto di volume e leggermente rilassato con l’andare del tempo. Se il rilassamento è troppo eccessivo, si dovrà agire in seguito con una mastopessi per risollevarlo; la mastopessi viene impiegata anche nel caso in cui le mammelle siano deformate o asimmetriche.

Che cos'è il silicone? 
Il silicone è stato sviluppato nel 1932 da Richard Mueller e nel campo della medicina viene utilizzato in numerosi prodotti (sonde, cateteri, guanti, rivestimenti di 'pace-maker', e nella chirurgia delle parti molli). Gli obblighi di produzione, quale il riscaldamento per svariate ore a 200 gradi, garantiscono un prodotto sicuro e chimicamente pulito.

Esistono diversi tipi di protesi mammarie?
Si può disporre di numerosi tipi di protesi mammarie al silicone. Tutte possiedono un involucro di silicone in diverse forme, tondo, a goccia, con proiezione alta o bassa. A partire dagli anni '80, sono state introdotte le cosiddette protesi 'testurizzate', un tipo d'impianto dalla superficie corrugata.

Perchè diverse superfici?
A causa della reazione dell'organismo ospitante nel quale viene applicato un corpo estraneo si forma attorno al corpo estraneo una capsula che può 'contrarsi' cambiando di conseguenza la forma del seno. Questa capsula può indurirsi molto e provocare dolore.

Le protesi mammarie subiscono dei test per le caratteristiche di sicurezza?
Molti anni di test di laboratorio hanno provato la sicurezza e la validità per le protesi mammarie. Il profilo di sicurezza si basa su un'esperienza ventennale.

Prevenzione oncologica dopo l'impianto
La mammografia permette anche dopo l'impianto di identificare eventuali tumori. La video-sonografia, RM o TAC aiutano ad identificare in tempo la formazione tumorale.

Le Protesi mammarie influiscono sulla cura di un tumore identificato?
Le protesi mammarie non influiscono in nessun modo sullo sviluppo o formazione di un tumore e nella sua cura. Anzi l'impianto di una protesi porta ad una progressiva riduzione della ghiandola mammaria e del tessuto ghiandolare con conseguente diminuzione della potenzialità cancerogena.

Rischi Protesi
Dopo l’effettuazione di molti studi scientifici precisi ed accurati, gli esperti, escludono effetti gravi sulla salute causati dagli impianti mammari al silicone o con un genere altro di riempimento.
Il problema principale, è causato dalle complicanze locali e dagli esiti che comportano.
Esistono sostanzialmente due generi di complicanze: le complicanze precoci e le complicanze tardive. Le complicanze precoci, appaiono dopo poche ore o nei primi giorni in seguito all’intervento e possono essere l’EMATOMA, causato dal sanguinamento. L’ematoma, deve essere immediatamente drenato poiché si potrebbe verificare l’apertura della sutura e l’uscita della protesi.
Se il seno viene a trovarsi in una situazione di tensione, può verificarsi una fuoriuscita di liquido chiaro (siero ematico) dopo due o tre giorni dall’operazione. Il riassorbimento dovrebbe avvenire spontaneamente. Questo genere di complicanza è detta SIEROMA. La causa più frequente di estrusione delle protesi è l’INFEZIONE. Oggi ciò viene facilmente evitato grazie all’uso di attrezzature sterilizzate e all’uso di antibiotici.
Se l’infezione compare, si presenta con dolori acuti alle mammelle e nella maggior parte dei casi le protesi devono essere asportate.
Durante le prime settimane, può verificarsi un rigetto delle protesi con la morte del tessuto circostante alla zona in cui è avvenuto l’intervento, la cosiddetta NECROSI CUTANEA.
Solitamente, si presenta in seguito ad un ematoma o ad un sierosa o talvolta anche a causa della troppa fragilità dei tessuti di rivestimento. Le complicanze tardive, si presentano dopo alcuni mesi dall’intervento o, talvolta, anche dopo alcuni anni.
La più comune è la CONTRATTURA CAPSULARE: questa reazione è dovuta all’introduzione di un corpo estraneo che forma un tessuto fibroso per isolare l’intruso in una capsula più dura.
A volte si deve agire con interventi locali o generali per la sua parziale o totale asportazione e sostituzione della protesi stessa. Altra complicanza che può verificarsi dopo un lungo periodo di tempo è il DISLOCAMENTO DELLA PROTESI, ossia il scivolamento di quest’ultima verso la cavità aascellare.
Può esserci una PERDITA DI SENSIBILITA’ dell’areola e del capezzolo; può essere permanente o in alcuni casi transitoria.
Talvolta, attorno all’impianto possono formarsi delle rughe, si parla quindi di WRINKLING. Se le rughe si presentano sul seno, si parla di RIPPLING.
Se il volume delle protesi impiantate, con l’andare del tempo diminuisce, si può avere una ROTTURA e una conseguente ed inevitabile perdita del contenuto.

E se la protesi si rompe?
Nella maggior parte dei casi, non ci si rende conto della rottura.
Nella situazione di una protesi con gel coesivo, il silicone non esce e la forma si mantiene inalterata.
In ogni caso, la rottura della protesi o la fuoriuscita di gel non comporta danni per la salute.
Resisi conto della rottura delle protesi, si procede comunque con la loro sostituzione.

Trattamento chirurgico preoperatorio
Prima dell’operazione, il paziente dovrà sostenere un colloquio con il chirurgo per decidere la misura, il contenuto e la forma delle protesi.
Il medico, inizia valutando le dimensioni del seno, del torace e la costituzione in genere, attenendosi sempre però alle preferenze personali del paziente stesso; in seguito, procede con il valutare se sono presenti asimmetrie nella ghiandola e difetti nella posizione.
Il medico, proibirà l’assunzione dell’aspirina due settimane prima e due settimane dopo l’intervento dal momento che questo farmaco  impedisce la totale capacità di coagulazione del sangue e può causare delle complicanze durante l’intervento.
Prima di sottoporsi all’intervento è comunque necessario che sia verificata una buona condizione fisica con esami di laboratorio e una valutazione clinica, aggiungendo inoltre a questi ultimi un elettrocardiogramma e una radiografia al torace e un esame clinico strumentale delle mammelle per l’ età.
I chirurgo deve dare al proprio paziente un tipo di informazione chiara e completa circa le complicanze che si possono verificare con l’uso delle protesi mammarie. Spesso,infatti, si tendono a sottolineare solo gli aspetti positivi e mai i rischi.
Come ultima cosa prima dell’intervento, il medico deve far firmare al paziente il foglio del consenso informato, naturalmente dopo averlo illustrato in tutti i suoi particolari.

Tecnica Operatoria
L'intervento consisterà nell'introduzione di una protesi di diversa grandezza attraverso un'incisione che potrà essere effettuata nella regione periareolare (più frequente), nel solco sottomammario oppure nel cavo ascellare.La durata dell'intervento e' di circa un'ora. L’intervento può essere effettuato in anestesia generale, dove la paziente è addormentata completamente e respira mediante un tubo o una mascherina; o, può essere effettuato in anestesia locale con sedazione: in questo caso, la paziente viene sedata, le incisioni e i piani di intervento vengono anestetizzati. In seguito viene inserita la protesi mediante un’incisione di circa 5cm sul quadrante inferiore esterno o solco sottomammario oppure nel cavo ascellare o nel contorno inferiore dell’areola. La posizione della protesi può essere sottoghiandolare o sottomuscolare. Uno dei problemi dibattuto della mastoplastica additiva e’ se posizionare la protesi sopra o sotto muscolo.

Storia della procedura
L'aumento del seno è stato eseguito all'inizio degli anni 1900. Il posizionamento era sempre sottoghiandolare con varie sostanze (paraffina…)con rifiuto da parte dell’organismo. Dal 1960 sono stati introdotti gli impianti di gel di silicone in posizione sottoghiandolare.

Problema sopra o sotto muscolo
Il problema principale degli impianti è stato la possibile durezza del seno.;questo non e ‘dovuto alla trasformazione di consistenza della protesi ma alla contrazione della capsula intorno alla protesi che il corpo umano riconosce come un corpo estraneo( contrattura capsulare fibrosa.) Perchè si contragga la capsula in alcuni pazienti rimane un mistero. Ancor più misterioso è il fatto che si presenta frequentemente in soltanto un seno e non nell'altro. La capsula e’ un rivestimento normale fisiologico reattivo dei tessuti che avvolgono qualsiasi corpo estraneo immesso nel nostro organismo quasi a creare uno sbarramento tra gli impianti e i tessuti. Verso la fine degli anni 60, l'idea di mettere gli impianti sotto il muscolo è stata introdotta e si è diffusa nel1970 a causa della credenza che il seno fosse cosi più molle . Purtroppo questo posizionamento non garantisce l’eliminazione del problema contrattura.

I vantaggi della posizione sottopettorale:
1. Il muscolo copre gli impianti, così la contrattura capsulare dovrebbe essere meno comune.
2. Per lo stesso motivo le increspature dei margini delle protesi sono meno evidenti.
3. I mammogrammi sono più esatti.
4. In donne con seno molto piccolo il profilo protesico è meno visibile.
5. Meno tempi chirurgici.

I pro della posizione sottoghiandolare sono:
1. Il seno è ovviamente sopra il muscolo, così la protesi.
2. A causa di questa di questa posizione il seno e’ spesso più naturale.
3. Poiché il muscolo copre soltanto un terzo della protesi quando la protesi è disposta sotto esso, i vantaggi sono minimi .
4. Poiché la maggior parte delle protesi non è coperto dal muscolo una volta disposto sotto esso, i vantaggi minimi esistono sono soltanto una diminuzione leggera dell'incidenza di contrattura capsulare mentre l’increspamento può essere visibile lo stesso.
5. La posizione Sottopettorale richiede il taglio dell'inserzione del muscolo. A causa di questo e/o della pressione della protesi, il muscolo pettorale diventa molto atrofico e virtualmente è distrutto. L'asserzione che la protesi"cada" in una posizione più naturale nelle settimane dopo l’intervento è falsa. Realmente, il muscolo atrofizzandosi (morendo), causa la diminuzione della pienezza superiore iniziale.
6. Se qualsiasi grado di ptosi è presente, un impianto sottoghliandolare alza molto meglio i seni.
7. Un mammogramma correttamente effettuato mostra 95% del tessuto del seno. La formazione immagine di risonanza magnetica, tuttavia, può visualizzare 100% del seno e, finalmente, sarà il campione di test di verifica per rilevazione del cancro.
8. Il rischio più basso di sanguinamento.
9. Meno dolore postoperatorio.
10. La procedura può essere effettuata con la sedazione endovenosa e l'anestesia locale, che è un'alternativa più sicura all'anestesia generale. Tuttavia, circa 50-60% dei chirurghi di plastica realizza gli impianti sottomuscolari Questo autore dispone circa 2% delle protesi sotto il muscolo.  La durata di un intervento è circa 1 ora.
Un’altra tecnica,poco usata,per inserire le protesi mammarie è effettuata per via transombelicale introducendo solo protesi riempite con soluzione fisiologica.
Al di sotto della ghiandola o del muscolo pettorale, si prepara una tasca, all’interno della quale verrà inserita la protesi.
In base a come viene svolto l’intervento, può essere probabile che vengano posti due tubicini di drenaggio, che verranno riposti dopo due giorni.
Durante i primi giorni, in seguito all’operazione, il seno può presentarsi un po’ più alto del normale; ma nell’arco di tempo che va dalle 3 alle 6 settimane si posiziona in modo naturale.

Postoperatorio
Se l’operazione è avvenuta con il paziente in anestesia generale, quest’ultimo deve rimanere in assoluto riposo a letto fino allo smaltimento dell’anestesia. E’ consentito bere e mangiare cibi leggeri. Il medico chirurgo può somministrare degli analgesici o antibiotici.
Dopo adeguato periodo di osservazione, il paziente può tornare a casa.
Se l’operazione è stata eseguita in anestesia locale, il paziente viene dimesso nel medesimo giorno in cui è stato effettuato l’intervento.
Il paziente dovrà poi sottoporsi ad una visita dopo quarantotto ore e ad un’altra visita per rimuovere una parte dei punti di sutura dopo 3 – 5 giorni.
Il resto dei punti viene rimosso totalmente dopo un’altra settimana.
Il bendaggio viene rimosso come il drenaggio dopo 48 ore e, viene applicato un reggiseno elastico

Le attività di routine, potranno essere riprese dopo una settimana di riposo, per lo sport leggero (come tennis, calcio, vela…) si dovranno aspettare almeno tre settimane e per sport più pesanti (come nuoto, danza, jogging…) dovranno essere aspettato un periodo di minimo sei settimane.
Se il paziente pratica attività sportiva e la protesi è stata posizionata al di sotto del muscolo, la ripresa sarà molto più lenta e durante e dopo l’intervento c’è una maggiore probabilità di sanguinamento

Autore: Dr Masino Scutari MD chirurgia plastica ricostruttiva - Padova: www.chirurgoesteticoonline.com