 Farmaci nell'obesità: una guida per conoscerli e saperli usare
I farmaci, come è noto, hanno delle proprietà curative mirate, a seconda dell’uso che se ne fa, a correggere o a modificare delle funzioni fisiologiche, esercitando azioni farmacologiche, immunologiche o metaboliche. Tuttavia nell’assunzione di un farmaco specifico per la cura di una malattia o disfunzione è sempre bene conoscerne nel dettaglio le caratteristiche, la posologia e l’impatto sul nostro organismo che varia di persona in persona. I farmaci possono comportare anche degli effetti collaterali indesiderati, per questo è buona norma consultare periodicamente il medico che ne ha prescritto l’uso e che può garantirne l’efficacia e la migliore gestione anche in concomitanza con fattori indipendenti dall’uso specifico del farmaco.Di seguito riportiamo le descrizioni di alcuni farmaci destinati alla cura dell'obesità.
FARMACI PER LA PERDITA Dl PESO
Tutti i farmaci approvati per la riduzione del peso corporeo possono risultare efficaci a breve termine se impiegati in associazione alla dieta e all’esercizio fisico; spesso, però, quando il farmaco viene interrotto, viene riacquistato il peso perduto; tutti provocano numerosi effetti collaterali e non sempre i vantaggi sono superiori ad essi.Amine simpaticomimetiche (non più disponibili in commercio in Italia) —sono i farmaci più vecchi utilizzati per la perdita di peso; la metamfetamina, la fentermina la fendimetrazina e il dietilpropione agendo sui centri della fame risolvono il problema alla radice . La fentermina è stata ampiamente usata con la fenfluramina fino a quando non è stato scoperto che l’impiego di questa associazione era correlato ad anomalie delle valvole cardiache Anche la fenfluramina da sola e la dexfenfluramina che agiscono sui centri della sazietà sono state associate ad anomalie valvolari cardiache e a ipertensione polmonare primaria pertanto sono state ritirate dal commercio.
Negli Stati Uniti i farmaci di questa classe sono approvati per il controllo del peso solo per un impiego a breve termine (fino a un massimo di 12 settimane), ma sono spesso usati per periodi più lunghi. La somministrazione a breve termine della fentermina o del dietilpropione porta a una perdita media di peso di circa tre chili in più rispetto a quella riscontrata con il placebo. Con l’uso continuativo si sviluppa tolleranza, il farmaco diviene inefficace e aumenta il rischio di dipendenza e abuso. Gli effetti collaterali più frequenti sono stati aumenti della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, secchezza delle fauci, nervosismo, insonnia e stipsi.
Sibutramina — La sibutramina (Ectiva- Reductil) è un inibitore della ricaptazione della noradrenlina, serotonina e, in misura minore, della dopamina. Viene impiegata per la perdita di peso in associazione a una dieta ipocalorica per un periodo di tempo massimo di un anno (due anni negli USA). Uno studio randomizzato e controllato ha rilevato che l’aggiunta di sibutramina a un programma di modificazione dello stile di vita aumentava la perdita di peso di 5,4 kg in un anno.
Oltre a secchezza delle fauci, cefalea, insonnia e stipsi, possono verificarsi aumenti dose-dipendenti della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. La sibutramina non viene consigliata a pazienti con ipertensione scarsamente controllata, con tachicardia o con una sottostante malattia cardiovascolare. Non dovrebbe essere somministrata in concomitanza con altri farmaci serotoninergici come come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Orlistat è un inibitore delle lipasi e riduce l’assorbimento dei grassi a livello del tubo gastroenterico; se aggiunto a una dieta ipocalorica, è solo moderatamente efficace nell’aumentare la perdita di peso. I pazienti in trattamento con orlistat per due anni hanno perso circa 2,5-3 kg in più rispetto a quelli che avevano ricevuto il placebo. Gli effetti collaterali, come flatulenza con diarrea, scariche oleose e urgenza fecale, si verificano prevalentemente dopo trasgressioni dietetiche ricche di grassi e sono associati a un’incidenza elevata di interruzione del farmaco. Integratori a base di vitamine liposolubili dovrebbero essere assunti due ore prima o un’ora dopo la somministrazione di orlistat.
Rimonabant agisce antagonizzando i recettori per i cannabinoidi tipo I la cui stimolazione nei modelli sperimentali è stata associata a un aumento dell’assunzione di cibo e a un accumulo periferico di grasso; l’antagonismo a tali recettori ha dimostrato di ridurre queste risposte. In uno studio clinico controllato, randomizzato, condotto su oltre 3000 pazienti obesi o in sovrappeso ad alto rischio, la somministrazione di 20 mg di rimonabant (Acomplia), un antagonista selettivo dei recettori CR1, ha indotto una perdita di peso 4,7 kg in più del placebo dopo un anno e ha migliorato la dislipidemia Gli effetti collaterali sono di tipo psichiatrico soprattutto disturbi depressivi dell’umore e ansia.
FARMACI PER LA DEPRESSIONE
Alcuni studi hanno suggerito che i pazienti in trattamento antidepressivo con serotoninergici (ISRS) come fluoxetina, sertralina, paroxetina, tendono a perdere peso (si ritiene che la serotonina svolga un ruolo nella regolazione del senso di sazietà). Studi clinici hanno confermato che questi farmaci possono aumentare la perdita di peso nei primi 6-12 mesi di una dieta ipocalorica. Tuttavia, l’uso a lungo termine degli ISRS sembra invece provocare un aumento di peso, con alcuni pazienti che superano addirittura il peso iniziale. Altri effetti collaterali comprendono nervosismo, insonnia e disfunzioni sessuali.
Bupropione — Il bupropione a rilascio prolungato (Zybarie, un antidepressivo non-ISRS impiegato per il trattamento della dipendenza da tabacco, al dosaggio di 300-400 mg/die, è risultato moderatamente efficace nel favorire la perdita di peso. In uno studio clinico in doppio cieco della durata di 24 settimane, 215 pazienti (BMI medio 36) hanno assunto 300 o 400 mg di bupropione associati a una dieta ipocalorica. Tra i 147 pazienti attivamente trattati che hanno completato tutte le settimane dello studio, la perdita di peso è stata rispettivamente del 7,2% e del lO,1%, rispetto al 5% riscontrato nel gruppo placebo Il bupropione è generalmente ben tollerato. È stato riportato un aumento del rischio di attacchi convulsivi, ma la formulazione a rilascio prolungato ha una probabilità minore di causare questo effetto. Effetti collaterali frequenti sono insonnia e ansia.
FARMACI PER L’EPILESSIA (0FF LABEL)
Zonisamide — La zonisamide (Zonegran-Fisai), un farmaco antiepilettico che ha causato perdita di peso come effetto collaterale, è stata impiegata in via sperimentale per ridurre il peso in aggiunta a una dieta ipocalorica. In uno studio clinico randomizzato in doppio cieco, della durata di 16 settimane, 30 pazienti con un 8Ml medio di 36 che avevano assunto dosi gradualmente crescenti del farmaco (dose massima 600 mg/die, come nell’epilessia), hanno perso in media 5,9 kg rispetto agli 0,9 kg persi dai 30 pazienti che avevano ricevuto il placebo. La zonisamide ha provocato capogiri, problemi cognitivi (confusione mentale, difficoltà di concentrazione, disturbi della parola), aumento dei livelli sierici di creatinina e sindrome di Stevens-Johnson ad esito fatale.
Topiramato — Il topiramato (Topamax-janssen-Cilag) è un altro farmaco antiepilettico che ha causato perdita di peso in pazienti affetti da epilessia. In uno studio clinico randomizzato in doppio cieco, condotto su 385 pazienti (8Ml medio 37) sottoposti anche a una dieta ipocalorica, è stato riscontrato che 64-384 mg/die di topiramato per sei mesi hanno determinato nei 248 pazienti che hanno completato lo studio, una perdita di peso del 4,8-6,3%, rispetto a una perdita del 2,6% del gruppo placebo. In uno studio clinico della durata di 60 settimane, 854 partecipanti obesi che avevano assunto topiramato a dosi di 96, 192 e 256 mg/die, hanno ottenuto una perdita di peso rispettivamente del 7,0%, del 9,1% e del 9,7%, rispetto a una perdita di peso dell’1,7% del gruppo placebo. In uno studio clinico controllato con placebo della durata di 16 settimane, condotto su 111 pazienti obesi con diabete tipo 2, il topiramato nella formulazione a rilascio prolungato (non disponibile in commercio in Italia) alla dose di 175 mg/die, da solo o in associazione alla metformina, ha provocato un significativo calo di peso (6,0 kg vs. 2,5 kg), ma anche elevate percentuali di effetti collaterali di tipo neurologico e psichiatrico, fra cui parestesie, sonnolenza, difficoltà della memoria, della concentrazione e dell’attenzione.
FARMACI PER IL DIABETE (0FF LABEL) Metformina — La metformina (Glucophage-Merck Pharma, e altri; disponibile anche come medicinale equivalente) è una biguanide commercializzata per la terapia orale del diabete tipo 2 e in alcuni pazienti ha indotto modeste perdite di peso. In pazienti con alterazioni della glicemia in fase iniziale, la metformina, associata alla dieta per un periodo medio di 2,8 anni, ha portato a una perdita media di peso di 2,1 kg rispetto a una perdita di 0,1 kg con il placebo più la dieta (9). La metformina (250 mg tid) è stata anche impiegata, concomitantemente a un cambiamento dello stile di vita, per trattare pazienti con diagnosi recente di schizofrenia in monoterapia antipsicotica e che avevano guadagnato più del 10% del loro peso pretrattamento. Mentre i pazienti che avevano ricevuto il placebo avevano guadagnato altri 3,1 kg di peso alla dodicesima settimana di trattamento, i pazienti che avevano assunto metformina avevano perso 3,2 kg (4,9% del loro peso al tempo basale) e i pazienti che, oltre ad assumere metformina avevano anche modificato il loro stile di vita, avevano perso 4,7 kg (7,3% del loro peso al tempo basale). La metformina provoca occasionalmente spiacevoli disturbi gastrointestinali, come sensazione di sapore metallico in bocca, nausea, diarrea e dolori addominali.
Exenatide — L’exenatide (Byetta-Eli Lilly Italia), un peptide sintetico che stimola la secrezione insulinica glucosio-dipendente, è stata approvata per il trattamento del diabete tìpo 2 in aggiunta ai farmaci orali. Somministrata due volte al giorno mediante iniezione sottocutanea, induce una riduzione dose-dipendente del peso corporeo in pazienti con diabete tipo 2 che assumono anche metformina oppure una sulfonilurea; in studi clinici della durata di 30 settimane è stata osservata una perdita di peso di 1,6-2,8 kg. Gli effetti collaterali più comuni sono la nausea, che tende a diminuire con il tempo, e l’ipoglicemia che si verifica prevalentemente quando viene assunta una sulfonilurea. L’exenatide rallenta lo svuotamento gastrico e può per tanto ridurre la velocità e l’entità di assorbimento di altri farmaci.
Pramlintide — La pramlintide (Sym/in in USA; non disponibile in commercio in Italia), un analogo dell’amilina somministrata mediante iniezione sottocutanea prima dei pasti in associazione all’insulina, è stata correlata a perdita di peso, malgrado i pazienti diabetici in cura con insulina mostrino la tendenza a guadagnare peso man mano che il controllo della glicemia migliora. In uno studio clinico randomizzato della durata di un anno, condotto su 656 pazienti affetti da diabete tipo 2, i pazienti che assumevano pramlintide 120 pg bid in aggiunta all’insulina hanno perso 1,4Kg di peso spetto a un aumento di 0,7 kg dei pazienti che ricevevano un placebo. In uno studio clinico randomizzato della durata di 16 settimane, condotto su 204 pazienti obesi (8Ml medio 38) non trattati con insulina tra i quali solo il 20% soffriva di diabete tipo 2, il trattamento con pramlintide 240 pg tid è stato associato a una perdita di peso del 3,7% dopo correzione con il placebo. Gli effetti collaterali comprendono nausea, irritazione nel sito di iniezione e ipoglicemia lieve. Poiché la pramlintide rallenta lo svuotamento gastrico, può ridurre la velocità e l’entità dell’assorbimento dei farmaci somministrati per via orale.
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